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Dando continuidade à nossa matéria, nesta edição abordaremos uma das mais severas complicações no paciente queimado: A INFECÇÃO.

A infecção é tida como a preocupação maior para o médico que conduz o tratamento clínico nestes pacientes. Passado o primeiro momento em que os resgates respiratórios e hemodinâmicas são prioridades cruciais, o controle da infecção, coloca-se, em seguida, como o desafio maior.
A infecção lidera causas de morbimortalidade no grande queimado. Em todos centros de tratamento de queimados (CTQs) do mundo, a infecção é a responsável por cerca de 75% dos óbitos; sendo aceitável um índice de até 80%.
No grande queimado a infecção é praticamente tida como certa, não sendo incomum um mesmo paciente apresentar três ou mais episódios de infecção durante a sua jornada de cura. E como o queimado é, acima de tudo, um paciente imunossuprimido, a sepse é tida como seu apanágio.

Etiopatogenia da Infecção
Fatores do Paciente: A infecção assume tal perfil nestes pacientes porque o organismo queimado oferece as condições ideais para o seu desenvolvimento: além da perda da integridade cutânea (barreira mecânica) contra a invasão de microorganismos e de ser um organismo imunodeprimido, o queimado é poliinvadido por tubos e cateteres, apresentando, ainda, muitos outros fatores agravantes.

Perda da Barreira Mecânica: A pele íntegra é a primeira linha de defesa contra a invasão do organismo por agentes bacterianos externos, e toda a sua estrutura constitui-se numa eficiente barreira mecânica. Mas é uma simplificação grande chamá-la apenas de barreira mecânica: a pele é um órgão inteligente e multifuncional. Os seus principais mecanismos de defesa são a queratinização, a descamação, a produção de substâncias antibacterianas, a produção de ácidos graxos livres insaturados, e o desenvolvimento de uma flora bacteriana simbiótica. A queratinização é um dos pontos-chave desta barreira. A renovação, ou seja, a descamação contínua das camadas mais externas do tegumento cutâneo, elimina bactérias que, porventura, consigam penetrar nestas camadas. Os ácidos graxos insaturados são considerados substâncias antibacterianas naturais, que influenciam no equilíbrio da flora normal da pele. A própria presença desta flora normal é capaz de impedir o aparecimento de uma flora patológica. O trauma térmico destrói este harmonioso equilíbrio, propiciando o desenvolvimento de uma flora patógena, aliada a uma importante deficiência imunológica, o que pode ocasionar o desenvolvimento de um foco infeccioso e posteriormente sepse.

Alterações Imunológicas: O principal mecanismo de imunossupressão do paciente queimado parece ser a produção e absorção do complexo lipoprotéico (LPC), a partir da escara da pele queimada. Quanto mais extensa e profunda for a injúria térmica, maior será a produção e absorção dos LPCs pelo paciente; por conseguinte, maior será o seu comprometimento imunológico. As alterações imunológicas no queimado ocorrem tanto no sistema humoral quanto no celular.

Fatores Agravantes: Fora a perda da integridade cutânea, e da imunossupressão que ocorre pela produção e absorção dos LPCs, muitos outros fatores, são coadjuvantes como imunossupressores; contribuindo, portanto, com a instalação e agravamento das infecções como:

- Poliinvasão de Tubos e Cateteres: O risco de infecção do paciente aumenta na proporção do número de sondas e cateteres usados pelo paciente, assim como, do tempo de permanência dos mesmos.
- Sistema Imunológico Imaturo ou Cansado: É sempre mais difícil tratar queimado nos extremos de idade: as infecções são mais graves na criança, pela sua imaturidade imunológica, e no idoso, porque o seu sistema imunológico já apresenta sinais de desgaste.
- Desnutrição Prévia: Pacientes desnutridos e debilitados carecem de proteína para produzir anticorpos, para carrear antibióticos e para cicatrização da ferida.
- Patologias Preexistentes: Patologias como epilepsia, etilismo (incluindo os estados de embriaguez alcoólicas), diabetes e hanseníase (associadas a neuropatias periféricas), além de responsáveis pelo acidente da queimadura, são, também, complicantes.
- Estados Depressivos: Depressão aguda ou depressão associada a distúrbios psiquiátricos mais graves, muitas vezes, levam o paciente a tentar o suicídio com fogo em chamas (álcool, gasolina, diesel etc.).
- Falta de Correto Suporte Nutricional: O queimado vive um estado de hipermetabolismo tão intenso, que se não houver um correto suporte nutricional, por mais reserva que tenha, o doente logo entrará em autocanibalismo. O estado de má nutrição calórico-protéica dos queimados inibe a capacidade fagocitária do neutrófilo. A deficiência vitamínica (da vitamina A, pela sua importância na resistência à infecção; da vitamina C, como auxiliar na cicatrização e no processo infeccioso; e da tiamina, como auxiliar na produção de anticorpos) facilita a infecção. A deficiência de minerais, se associada a um aumento de ferro, que funciona como alimento para os microorganismos, agrava a infecção.
- Múltiplas Transfusões de Sangue e Derivados: O queimado, com seus fatores de coagulação alterados, sendo heparinizado, e tendo de ser submetido a múltiplos processos cirúrgicos, é quase impossível imaginá-la não necessitando de hemoderivados.
- Utilização de Múltiplos Antibióticos: Além da toxidade, em si, que é inerente a todo antibiótico, o uso indiscriminado de antibióticos de amplo espectro destrói a flora endógena do paciente queimado, favorecendo o desenvolvimento de germes hospitalares super resistentes.
- Processos Cirúrgicos Múltiplos: Os múltiplos processos cirúrgicos, seus jejuns prolongados, suas sedações anestésicas e até mesmo as baixas temperaturas dos centros cirúrgicos possibilitam uma boa refrigeração para cirurgiões encapotados mas hipotermizam o queimado; conturbam ainda mais o momento cirúrgico, ato, em si, já crítico pela possibilidade de difundir sistêmicamente (através da manipulação) um processo infeccioso tópico.

Apresentação das Infecções
Não obstante, a sepse, pela sua relevância e freqüência, ser praticamente sinônimo de infecção no paciente queimado, na prática clínica as seguintes apresentações listadas também são vistas e descritas na literatura.

Formas de apresentação Clinica da infecção no Paciente Queimado:
1. Sepse
2. Infecção da lesão
3. Pneumonia
4. Tromboflebite supurativa
5. ITU
6. Endocardite
7. Sinusite e infecção do ouvido médio
8. Condrite supurativa
9. Infecção ocular
10. Abscessos internos
11. Síndrome do choque tóxico
12. Tétano

Sepse
A sepse pode ser definida como a resposta sistêmica do organismo à invasão microbiana de qualquer natureza, sejam eles Gram-positivos, Gram-negativos, fungos ou vírus, mas uma resposta sistêmica similar pode ser vista em processos inflamatórios graves não induzidos por bactérias ou por endotoxina circulante (p.ex.: o trauma, as queimaduras, a pancreatite e no pós-operatório). Esta resposta inflamatória sistêmica vista no paciente queimado, sobretudo nos três primeiros dias pós-injúria térmica, muito similar ao visto na sepse, muitas vezes, leva o médico assistente a ter angústia quanto ao início da antibioticoterapia. Assim, como no quadro visto na sepse, ela caracteriza-se inicialmente por febre, leucocitose (os leucócitos podem estar tão elevados a ponto de ser visto como uma reação leucemóide), taquicardia, e um estado de hiperdinamismo refletido por um aumento do débito cardíaco, diminuição da resistência vascular periférica e aumento do consumo de oxigênio. A infecção, geralmente, não ocorre no queimado antes do terceiro ou quarto dia pós-injúria térmica, portanto, na grande maioria das vezes, o tempo de evolução da queimadura nos orienta com relação a este dilema. Normalmente, só passamos a nos preocupar com infecção no queimado quando o paciente, que já estava eliminando o líquido do terceiro espaço retido nos três primeiros dias de queimadura, começa a fazer retenção hídrica novamente; quando os leucócitos que já estavam se normalizando, voltam a apresentar novo padrão de piora (tanto leucocitose como leucopenia são preocupantes); quando passa a não tolerar a dieta ou a distender o abdome; quando faz alteração mais intensa da curva térmica; quando faz dessaturação dos níveis de 02, no sangue; enfim, quando o paciente, que já havia conseguido alguma estabilidade dentro do quadro, volta a apresentar piora.
Na dependência da gravidade da queimadura, das defesas do organismo, de outros fatores de co-morbidade associados e, principalmente, do retardamento diagnóstico por impossibilitar um tratamento oportuno (abordagem cirúrgica e antibioticoterapia sistêmica apropriada no momento certo), o quadro pode evoluir rapidamente para sepse grave, falência de múltiplos órgãos e óbito. A tabela abaixo adaptada de Harris RL, Musler DM, Blomm K e cols. lista as manifestações clínico-laboratoriais mais ou menos na ordem de progressão dos eventos.

Manifestações Clinicolaboratoriais da Sepse.

Nota da Editora: Continua na próxima edição.