Cristiana B. Psendziuk
Fisioterapeuta, Medicina Tradicional Chinesa e Cosmetologia Estética
E-mail: psendziuk@uol.com.br
Fibroedema Gelóide Subcutâneo (Região Glútea)

Resumo
Os recursos fisioterapêuticos aplicados ora de forma isolada, ora de forma conjunta, no tratamento do Fibroedema Gelóide Subcutâneo grau II em região glútea. São Paulo, 2004. 88 p. Monografia (Graduação). Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Sant’Anna.

Este trabalho científico descreve o tratamento realizado em 40 mulheres com idade entre 18 e 35 anos, apresentando IMC < 25%, sedentárias, sem filhos e fazendo uso de anovulatórios que se propuseram a melhorar o aspecto inestético do FEG grau II na região glútea. O trabalho teve a duração de 2 meses, sendo as voluntárias submetidas ao tratamento 3 vezes por semana num total de 24 aplicações. As amostras foram separadas em grupos: 5 voluntárias para aplicação isolada de eletroestimulação russa, 5 para aplicação de ultra som, 5 para aplicação de termoterapia (calor), 5 para crioterapia, 5 para DLM, 5 para massagem clássica, 5 para terapia mista e 5 para grupo controle. As voluntárias que apresentavam FEG em grau II foram submetidas à uma avaliação e reavaliação constituída de antropometria, análise termográfica, bioimpedância, adipometria, além da inspeção e palpação em região glútea. Para cada grupo foi definido um protocolo experimental.
De acordo com os resultados alcançados ao final do trabalho verificou-se um resultado favorável em termos de inspeção para a terapia mista (todos os recursos associados), seguida em ordem decrescente da massagem clássica, termoterapia, crioterapia, DLM, eletroestimulação e ultra som, em termos de eficiência quanto a melhora do aspecto do FEG grau II, sendo que, a crioterapia foi considerada a melhor terapia para redução do percentual de gordura, constatada pela adipometria, enquanto que, a termoterapia se destaca para redução de medidas, confirmada pelas medidas antropométricas.
Palavras – chaves: celulite, estética corporal, fisioterapia.
IMC = Índice de Massa Corpórea
FEG = Fibroedema Gelóide
DLM = Drenagem Linfática Manual

Introdução
O Fibroedema Gelóide Subcutâneo vulgarmente conhecido como celulite, é uma alteração do tecido conjuntivo subcutâneo, com desequilíbrio do metabolismo, da circulação e das fibras de sustentação (Golik, 1995).
Alguns outros termos são utilizados para designar a celulite na tentativa de adequar o nome às alterações histomorfológicas encontradas: lipodistrofia localizada, fibroedema gelóide subcutâneo (FEG), hidrolipodistrofia genóide, paniculopatia edemato-fibroesclerótica, paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia genóide. Contudo a denominação FEG tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para descrever o quadro historicamente conhecido e erroneamente denominada celulite (Guirro, 2002).
De um modo geral pode-se delinear a etiologia do FEG por fatores hereditários, metabólicos, hormonais, alimentares, circulatórios, emocionais, comportamentais e medicamentosos (Golik, 1995).
No FEG de grau II, as depressões são visíveis mesmo sem a compressão dos tecidos, sujeitas, portanto, a ficarem ainda mais aparente mediante a compressão dos mesmos. Com a luz incidindo lateralmente, as margens são especialmente fáceis a serem delimitadas, já havendo alteração de sensibilidade. O sistema linfático passa a ter uma ação limitada. Ocorre uma hipertrofia dos adipócitos, associada a uma alteração da permeabilidade dos capilares, promovendo extravasamento de líquidos no espaço intersticial; muitos vasos se rompem formando as microvarizes e a pressão intersticial promove a formação de estrias. Ocorre a polimerização da s.f.a. (substância fundamental amorfa), cuja viscosidade alterada lembra gelatina, e formação de aderências no tecido pelas microfibrilas de colágeno liberadas pelos fibroblastos do tecido conjuntivo. A pele ao ser esticada no sentido da musculatura, faz com que sumam as aderências do tecido e ainda a pele preserva sua temperatura e maciez (Golik, 1995).
Um bom diagnóstico diferencial corporal é necessário, uma vez que o FEG pode ser confundido com a gordura localizada, flacidez muscular e tissular e fibroses. O FEG provocou a criação de numerosas e sedutoras receitas para a sua correção. É um distúrbio de etiologia multifatorial, portanto seu tratamento é multidisciplinar, sendo vários os recursos indicados para o seu tratamento (Guirro, 2002).
O artigo teve por objetivo geral mensurar a eficiência da aplicação de diferentes recursos fisioterapêuticos aplicados de forma isolada e de forma conjunta no tratamento do Fibroedema Gelóide Subcutâneo e por objetivos específicos: determinar métodos eficazes de avaliação dos graus do Fibroedema Gelóide Subcutâneo; Avaliar os grupos selecionados antes do início das terapias; definir diferentes protocolos de tratamentos para verificação dos efeitos em separados e posterior comparação; e reavaliar os grupos de voluntárias após o tratamento e observar os efeitos.
Tendo em vista o grande número de mulheres, que procuram os tratamentos estéticos na tentativa de amenizar as conseqüências físicas, psíquicas e sociais ocasionadas pelo FEG, o interesse pelo tema justifica-se no propósito de proporcionar à estas mulheres a atenuação da patologia citada, bem estar físico e mental através da combinação da arte e ciência.


Celulite de 2º Grau.

Metodologia:
1 - Sujeitos: O Estudo contou com a participação de 40 voluntárias com idade variável entre 18 e 35 anos, com índice de massa corpórea de 20 a 25 Kg/m², que não praticam atividade física, fazem uso de anovulatórios, não tem filhos e sem problemas hormonais.
As participantes foram classificadas como portadoras de fibroedema gelóide subcutâneo em grau II na região glútea e moderada flacidez muscular ocasionada por hábitos sedentários.
Foram organizadas da seguinte forma para a aplicação dos recursos fisioterapêuticos:
5 voluntárias para Drenagem Linfática Manual;
5 voluntárias para Massagem Clássica;
5 voluntárias para Terapia Ultrassônica;
5 voluntárias para Eletroestimulação Muscular Russa;
5 voluntárias para Crioterapia;
5 voluntárias para Termoterapia (calor);
5 voluntárias para Terapia Mista;
5 voluntárias para Grupo de Controle.
A aplicação das terapias foi realizada três vezes por semana, com sessões de uma hora de duração, de forma isolada para 30 voluntárias e de forma associada (mista) para as outras 5 voluntárias, na finalidade de mensurar a eficácia dos recursos fisioterapêuticos aplicados de forma isolada e de forma conjunta no tratamento do FEG.

2 - Procedimentos: Para a técnica de coleta de dados foram utilizados:peso e medidas. O peso foi aferido através de uma balança antropométrica com precisão de 100 gramas. Para as medidas antropométricas foi utilizada a fita métrica e colhido o perímetro dos quadris, na região de maior proeminência glútea. Coleta de dados observados (coloração, alteração de relevo cutâneo, estrias, varizes) e adquiridos por manobras de análise do tecido celulítico (teste casca de laranja, pinch test, verificação da mobilidade, pastosidade, elasticidade, sensibilidade, espessura, hidratação dos tecidos).


Mensuração Antropométrica

Inspeção e Palpação



Termografia: Utilizadas placas flexíveis compostas de cristais termossensíveis de colesterol extremamente sensíveis à variação de temperatura, que revelam os estágios da celulite. Nos tecidos com FEG em grau II a imagem apresenta-se irregular, com áreas quentes (denunciando edema, alteração da microcirculação, estase venosa).


Inspeção e Palpação

Bioimpedância: Aparelho que ofereceu o Índice de Massa Corpórea, através da altura, peso e idade das voluntárias.

Adipometria: Medida das pregas, dobras cutâneas, realizada na região glútea, utilizando-se um adipômetro, a fim de estimar seu percentual de gordura corporal, com precisão em mm (milímetros).

3 - Técnicas empregadas

Aparelho de Eletroestimulação Muscular Corrente Russa:
corrente de média freqüência 2500HZ, modulada em baixa freqüência: 50HZ; intensidade confortável; tempo de aplicação: 15 minutos por grupo muscular (mm.quadríceps, mm.adutores, mm.glúteos e mm. isquiotibiais), na intenção de aumentar o volume de massa muscular, promovendo uma ação de bombeamento para o sistema linfático, depurando toxinas do tecido. Aplicada três vezes por semana.
Aparelho de Ultra-som:
Utilizado na freqüência terapêutica de 3MHZ, com intensidade de 2w/cm²; no modo contínuo. Tempo de aplicação 5 minutos para áreas menores (culotes), e 10 minutos para área grandes (glúteos). A aplicação é feita em movimentos circulares com gel condutor para contato direto; com propósito de desaglomeração de macromoléculas, melhora do metabolismo, oxigenação e nutrição celular, prevenção de fibroses. Freqüência três vezes por semana.
Drenagem Linfática Manual:
Utilizada técnica Leduc, associando basicamente as categorias de manobras: evacuação e captação cujos procedimentos são demanda e reabsorção, com suave pressão (30mmhg), velocidade lenta e no sentido da circulação linfática; para atuar na depuração e defesa-imunitária. Aplicada no segmento corporal no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos dos mmii (membros inferiores) por 30 minutos, após higienização da pele e utilizando creme para deslizamento. Freqüência três vezes por semana.
Massagem Clássica:
Utilizando as manobras de deslizamento superficial e profundo, fricção circular e longitudinal, rolamento, amassamento e compressão. Aplicada em mmii, três vezes por semana, por 30 minutos; na intenção de aquecer, vasodilatar, oxigenar, nutrir, renovar o manto hidrolipídico, promover limpeza cutânea, desintoxicação, relaxamento mm e liberação de aderências

Crioterapia:
Terapia do frio com utilização de gel crioterápico nos glúteos e coxas por 30 minutos com a paciente em posição ortostática; no propósito de utilizar as reservas energéticas (gordura) para terapia do frio com utilização de gel crioterápico nos glúteos e coxas por 30 minutos com a paciente em posição ortostática; no propósito de utilizar as reservas energéticas (gordura) para equilíbrio e reaquecimento da temperatura corporal. Freqüência, três vezes por semana.

Termoterapia:
Utilização do calor com bandagens de crepom embebidas em água, submetendo-se à manta térmica (45ºC), uma vez por semana e nas demais sessões a oclusão das bandagens com lençol mayler (alumínio), para aquecer, oxigenar, nutrir, desintoxicar, estimular a sudorese e a diurese.


4 - Protocolos Experimentais:

Foram definidos os seguintes protocolos para os diferentes grupos:
Para o grupo A (terapia mista) foi definido o seguinte protocolo de tratamento aplicado duas vezes por semana, durante dois meses (oito semanas):
- Limpeza da pele com sabonete líquido.
- Terapia Ultrassônica: F= 3MHZ; I=2w/cm²; modo=contínuo; T=10 minutos por região (glúteo); gel condutor para acoplamento.
- Estimulação Russa: F=2500HZ, envelopada a F=50HZ; T=20 minutos.
- Termoterapia: manta térmica (calor superficial) à 45º; com bandagem de crepom embebida em água; T = 30 minutos.

Ainda para o grupo A (terapia mista) foi definido o seguinte protocolo de tratamento aplicado uma vez por semana (para que no final de cada semana somam-se 3 aplicações de terapia):

- Limpeza da pele com sabonete líquido.
- Massagem clássica na região glútea no T = 10 minutos, por região (glúteos).
- Drenagem Linfática Manual em mmii; T = 30 minutos; método Leduc, com creme para deslizamento.
- Crioterapia: aplicação local (glúteos) do gel crioterápico; posição ortostática do paciente; T = 30minutos.

Para o grupo B (estimulação russa) foi definido o seguinte protocolo para aplicação três vezes por semana:

- Limpeza da pele com sabonete líquido.
- Estimulação Russa: F = 2500HZ, envelopada a F = 50HZ; aplicada na região glútea e nas coxas ; T = 40minutos.

Para o grupo C (termoterapia) foi definido o seguinte protocolo:
- Limpeza da pele.
- Bandagem úmida em água com atadura de crepom.
- Manta térmica (calor superficial) à 45º; T = 40minutos. Aplicada uma vez na semana. Nas outras duas vezes na semana, a manta térmica foi substituída pelo mayler (lençol de alumínio que utiliza a própria temperatura corporal para aquecimento), com o propósito de prevenir a flacidez tecidual.
- Aplicação de creme para hidratação da pele.

Para o grupo D (terapia ultrassônica) foi definido o seguinte protocolo para aplicação três vezes por semana, durante oito semanas (dois meses):
- Limpeza da pele com sabonete líquido.
- Aplicação da terapia ultrassônica: F = 3MH; I = 2w/cm²; modo = contínuo; T = 10 minutos por região (glúteos), com gel condutor para acoplamento.

Para o grupo E (crioterapia) foi definido o seguinte protocolo por três vezes por semana, durante oito semanas (dois meses):
- Limpeza da pele com sabonete líquido.
- Aplicação do gel crioterápico na região glútea; paciente em posição ortostática; T = 30minutos, orientando o paciente para não tomar banho por 2 horas.

Para o grupo F (massagem clássica) foi definido o seguinte protocolo, aplicado três vezes por semana, durante oito semanas (dois meses):
- Limpeza da pele com sabonete líquido.
- Aplicação das manobras de massagem clássica na região glútea, com o paciente em decúbito ventral; T = 30minutos; utilizando creme para deslizamento.

Para o grupo G (drenagem linfática manual) foi definido o seguinte protocolo, aplicado três vezes por semana, durante oito semanas (dois meses):
- Limpeza da pele com sabonete líquido.
- Aplicação das manobras de drenagem linfática em mmii, com paciente em decúbito dorsal e ventral, método Leduc; T = 30 minutos; utilizando creme para deslizamento.
- Posicionamento dos mmii do paciente em 35º; T = 20minutos.

Para o grupo H (grupo de controle) não foi definido, nem aplicado nenhum protocolo. Esse grupo foi avaliado antes da 1º terapia, e após a 24º terapia, para controle dos resultados.

5 - Materiais Utilizados
Maca, lençol, rolos, travesseiros, almofadas de posicionamento, espátula, luvas, gel para condução elétrica, sabonete líquido para assepsia, creme para deslizamento na DLM, papel descartável para a limpeza da pele, bandagem de crepom para termoterapia, mayler (lençol de alumínio) e gel crioterápico são os materiais utilizados no trabalho científico.

6 - Reavaliação
Na 24º sessão as voluntárias foram reavaliadas sendo utilizado para isso todos os recursos e técnicas de coleta de dados, para monitorar e acompanhar a evolução do caso. No total foram realizadas 24 sessões, conforme indica quadro I.

Resultados
Na realização do trabalho científico observaram-se resultados positivos e comparações interessantes muito embora não possamos generalizá-las.
Comparadas ao grupo controle, todas as terapias eleitas para a pesquisa (crioterapia, termoterapia, ultra som, eletroestimulação russa, massagem clássica, drenagem linfática manual) obtiveram resultados positivos no tratamento do FEG, baseados nos seus efeitos fisiológicos, sejam aplicados de forma isolada ou conjunta. O grupo H (controle) de amostras não apresentou melhora no quadro do FEG uma vez que, não foram submetidas ao tratamento.
Com relação a análise termográfica, todos os grupos apresentaram na primeira avaliação uma imagem manchada, que enunciou a presença dos sinais térmicos da celulite grau II. Após a 24º terapia todos os grupos, exceto o grupo controle, foram reavaliados e apresentaram uma imagem mais uniforme, denotando uma melhora na microcirculação.
Na inspeção e palpação a terapia mista e a massagem clássica foram as terapias que obtiveram os melhores resultados na avaliação do profissional e na opinião das voluntárias, uma vez que visualmente e ao teste de preensão atenuaram o aspecto ondulado na pele com FEG.
Para melhor comparar os resultados foram montadas duas séries estatísticas, que compararam a variação da média aritmética, de cada um dos grupos, medidas antes e depois dos tratamentos, durante 24 sessões de terapias realizadas. As séries estão comparando os valores em duas medidas realizadas, que foram: o percentual de gordura e a variação antropométrica.

Figura I - Resultado geral aferido através do método de adipometria
Figura II – resultado geral da adipometria
Figura III – Resultado geral da antropometria
Figura IV – Resultado geral da antropometria (cm)
Outro dado importante, embora a pesquisa não enfatizasse tal questão, foi o resultado de um questionário apresentado às voluntárias no final da reavaliação, onde 70% das voluntárias demonstraram interesse em dar continuidade ao tratamento visto o bem estar físico e mental proporcionado pelas terapias durante o trabalho cientifico.

Discussão
Uma busca feita por artigos que abordassem a aplicação dos recursos fisioterapêuticos seja de forma isolada ou conjunta no tratamento do Fibroedema Gelóide Subcutâneo grau II, por meio de bancos de dados, Medline, Lilacs, Physical Therapy e Bireme, publicados nos últimos quinze anos, não resultou em nenhum trabalho que relate a utilização dos recursos fisioterapêuticos aplicados na referida patologia. Por isso, a necessidade desse estudo, a fim de trazer o assunto para discussão e estimular pesquisas experimentais nesta área.
Comparadas ao grupo controle, todas as terapias eleitas para a pesquisa (crioterapia, termoterapia, ultra som, eletroestimulação, massagem clássica, drenagem linfática manual) obtiveram resultados positivos no tratamento do FEG grau II, baseados nos seus efeitos fisiológicos, sejam aplicadas de forma isolada ou conjunta.
De acordo com a literatura consultada os resultados foram compatíveis com a opinião de alguns autores sobre os efeitos fisiológicos, portanto sobre os resultados esperados na aplicação dos recursos fisioterapêuticos escolhidos para a realização do trabalho científico.
Indicada para eliminar gorduras localizadas a crioterapia tem como efeito colateral melhorar casos de celulite, pois ao ser resfriado, o organismo reage, para tentar manter sua temperatura normal, queimando a gordura depositada em excesso nos tecidos (pelo aumento do metabolismo celular na região) (Golik, 1995); o que explica o resultado positivo obtido na redução do percentual de gordura com a aplicação do recurso da crioterapia no tratamento do FEG.

1a Sessão Crioterapia      24a Sessão Crioterapia
Os processos termoterápicos (calor) promovem um aumento de temperatura local, causam vasodilatação, aumentam a sudorese, reduzem medidas por mobilizarem água dos tecidos, incrementam o metabolismo celular e auxiliam na eliminação de toxinas e na agregação de células adiposas (Silva, 1997), confirmando o resultado positivo na redução de medidas antropométricas obtido no trabalho científico com a aplicação da termoterapia.
A massagem provoca ativação circulatória, a qual proporciona absorção de produtos e substâncias; fusão de acúmulos de gorduras do tecido subcutâneo, reduzindo-o e eliminando resíduos metabólicos, liberando aderências, melhorando visualmente o FEG (Campos, 1992); endossando o resultado positivo no tratamento do FEG constatado pela inspeção e palpação.

1º Sessão de Termoterapia  :    24º Sessão de Termoterapia
1º Sessão de Massagem Clássica   24º Sessão de Massagem Clássica
Por ser o FEG uma patologia multifatorial, torna-se necessário a eleição de uma diversidade de recursos fisioterapêuticos (terapia mista) no seu controle e tratamento, em se tratando de uma sobrecarga lipídica, associada à retenção de líquidos (Golik, 1995); opinião que confirma os resultados positivos do trabalho científico com relação à terapia mista.

1º Sessão de Terapia Mista      24º Sessão de Terapia Mista

A massagem de drenagem linfática manual é de grande valia no tratamento do FEG, diante do quadro de estase sanguínea e linfática apresentado (Guirro, 2002).
Os efeitos mecânicos, térmicos e químicos do ultra som melhoram a circulação local, a permeabilidade das membranas, auxiliam na reabsorção de edemas e com efeito antiinflamatório, analgésico e relaxamento muscular, beneficiando a lise das fibroses, liberando as aderências pela separação das fibras colágenas, sendo de suma importância na terapia do FEG (Silva, 1997); opinião que confirma o resultado positivo do ultra som no tratamento do FEG.
A estimulação elétrica neuromuscular é de grande valia nos tratamentos de estases circulatórias, FEG, uma vez que, melhora o trofismo muscular, aumenta o volume de massa mm, auxilia na oxigenação e intercâmbio metabólico celular. A ação de contração e relaxamento mm. exerce uma ação de bombeamento sobre os vasos venosos e linfáticos, dentro dos músculos e situados fora deles (Silva, 1997).
Todos os recursos fisioterapêuticos devem ser utilizados baseados nos seus efeitos fisiológicos (Guirro, 2002). Sendo assim, o grupo H (controle) de amostras não apresentou melhora no quadro do FEG uma vez que, não foram expostas aos efeitos fisiológicos e terapêuticos dos recursos fisioterapêuticos durante o período de dois meses, período em que os demais grupos receberam 24 sessões de terapia.

Conclusão
Considerando o clima frio durante a aplicação das terapias, a dificuldade em manter em tratamento 40 voluntárias, três vezes por semana, durante dois meses e a falta de dispositivos precisos de avaliação, foi possível avaliá-las antes do início das terapias através de métodos eficazes e indiretos (antropometria, adipometria, análise termográfica, bioimpedância, inspeção e palpação); foram definidos e aplicados protocolos de tratamentos para verificação dos efeitos em separado e posterior comparação e reavaliados os grupos de voluntárias, após os tratamentos e observados os efeitos.
Comparadas ao grupo controle, todas as terapias sejam aplicadas de forma conjunta ou isolada obtiveram resultados positivos no tratamento do FEG grau II em glúteo.
Quanto a melhora da circulação local, todas as terapias aplicadas de forma isolada e associadas obtiveram uma melhora significativa, indicada pela análise termográfica que constatou uma imagem mais uniforme na reavaliação das voluntárias
Usando como método de avaliação a mensuração antropométrica foi possível constatar a diminuição de medidas nos seguintes grupos em ordem decrescente: termoterapia, seguida da crioterapia, terapia mista, eletroestimulação, ultra som, drenagem linfática manual e massagem clássica.
Através da adipometria constatou-se a redução do percentual de gordura, sendo a terapia mais favorável para tal a crioterapia, seguida, em ordem decrescente, da terapia mista, termoterapia, massagem clássica, drenagem linfática manual, ultra som e eletroestimulação.
Na inspeção e palpação o melhor recurso para o FEG grau II é a terapia mista, visto os inúmeros efeitos fisiológicos proporcionados pela aplicação conjunta dos recursos, seguida em ordem decrescente pela massagem clássica cuja liberação de aderências proporcionadas tem por resultado grande melhora visual no aspecto inestético do FEG grau II; a termoterapia, a crioterapia, a DLM, a eletroestimulação e o ultra som embora em menor proporção, também proporcionaram uma melhora visual.
O fibroedema gelóide subcutâneo é um distúrbio de etiologia multifatorial; sendo assim, os melhores resultados são obtidos com procedimentos variados e complementares entre si, sendo ainda muito importante à orientação do paciente para uma manutenção e complementação doméstica. O tratamento do FEG envolve diversos profissionais, sendo que existe uma gama de tratamentos e recursos, que quando perfeitamente integrados, proporcionam bons resultados.

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